|
|||||||
チェック項目 |
全くない |
少しある |
まあまあある |
かなりある |
非常に強い |
点数記入欄 |
|
微熱がある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
思考力が低下している |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
疲れた感じ、だるい感じがある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
よく眠れない |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
ちょっとした運動や作業でもすごく疲れる |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
ゆううつな気分になる |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
筋肉痛がある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
自分の体調に不安がある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
働く意欲がおきない |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
ちょっとしたことが思い出せない |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
このごろ体に力が入らない |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
リンパ節が腫れている |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
まぶしくて目がくらむことがある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
頭痛、頭重感がある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
ぼーっとすることがある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
一晩寝ても疲れがとれない |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
集中力が低下している |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
のどの痛みがある |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
どうしても寝すぎてしまう |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
( ) |
関節が痛む |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
( ) |
|
合計 |
A, |
B, |
|||||
総計(A+B) |