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リウマチ外科のご案内
リウマチグループでは、関節リウマチを中心とした疾患の内科的及び外科的治療を担当しています。骨粗鬆症も治療対象疾患ですし、同じ治療法で加療を行うことが出来るものであれば、変形性関節症や足部疾患の治療も行っています。関節リウマチも骨粗鬆症も、ここ数年の間に治療法が大きく変わりました。新しい治療法の特徴は、以前の治療法と目標が変わったことです。関節リウマチでは、新しい治療により関節破壊を止める、あるいは早期であれば治癒させることも目標となりうる時代になりました。骨粗鬆症では、以前は骨を増やすことが最大の目標でしたが、今は骨折を予防するのが最大の目標になっています。
- 関節リウマチ
- アメリカでは、リウマチの治療を行うのは内科医であり、関節が破壊された場合などに整形外科に紹介され、手術を受けるのが通常の方法です。しかし、日本では整形外科医が内科的治療を行っていることも多く、我々のグループでは、内科的治療から外科的治療までを一貫して行うことを基本姿勢としています。手術のタイミングを逃すことなく、患者さんと相談しながら治療を継続して行うことが出来るからです。したがって、最先端の治療である生物学的製剤を使用しての治療も積極的に行っています。
- 内科的治療
- 昔は、消炎鎮痛剤などで治療を開始して、効果がなければ次第に強い薬に変更してゆくというのが基本的な治療方針でした。しかし、それでは関節破壊が抑制できないことが明らかになって来ました。世界的には、まずメトトレキサートという薬を使用して治療を開始することが標準となっており、私たちもこれに準じた治療を行っています。他にもいくつかの抗リウマチ薬がありますので、患者さんの状態に合わせて、薬を処方しています。しかし、これらの治療で関節破壊が抑制できないと判断したら、次の生物学的製剤を用いた治療に入ります。
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- 生物学的製剤治療
- 2000年に入ってから、生物学的製剤という新しい治療法が始まりました。関節リウマチでは、TNF(腫瘍壊死因子)やIL-6(インターロイキン6)という物質が体内に異常に増加していることが知られており、TNFの働きを阻害するもの3種類（レミケード・エンブレル・ヒュミラ）とIL-6の作用を抑制するもの1種類(アクテムラ)さらにT細胞機能を調節するもの1種類(オレンシア)が日本で使用可能です。全員に効果があるわけではありませんが、これまでの薬剤と比較して、関節破壊を抑制改善する能力は非常に優れています。感染症などの危険性は高まりますが、生物製剤の使用によって、日常生活が格段に改善している人が多くおられます。2011年の時点では、私たちの施設で生物学的製剤を使用している患者さんは400名を超えており、全国でも有数の施設となっています。
- 手術治療
- 薬物療法によってもコントロールできない場合やすでに変形が生じている場合には、手術療法も適応となります。私たちのグループでは、背骨以外のすべての部位の手術を行っています。関節リウマチに対する手術としては、破壊された関節を再建する手術と腫脹関節を元に戻そうとする手術があります。しかし、生物学的製剤の登場により腫脹関節を元に戻そうとする手術（滑膜切除）は激減しました。では、部位毎にどのような手術があるかを見てみましょう。関節リウマチでなくとも同様の手術を行うことが多くあります。
- 肩
- 肩関節に関しては、腫脹があり、滑膜組織の増殖がひどい場合には、関節鏡による掃除を行います。大きな切開も行いませんので、術後の疼痛も少なく、リハビリもほとんど要りません。ただし、生物学的製剤などによる強力な治療を行えば、早期の場合には手術に至らないことも多くなっていくと考えています。すでに、関節が破壊されている場合には人工肩関節置換術を行っていますが、関節リウマチ患者さんの場合には腱板という支えが断裂していることが多く、通常の人工関節では痛みが残る場合があります。そこで、カバーする部分の多い特殊な人工肩関節を使用することが多くなっています。
- 肘
肘関節も肩関節とほぼ同様で、関節鏡による滑膜切除術か人工肘関節置換術を行っています。現在は、最も成績の安定しているアメリカ製を使用していますが、体格の小さい日本人には大きすぎることもあり、我々が日本人向けの新しい人口肘関節を開発しました。
- 手
- 関節リウマチには手の障害が多く出現します。手術療法としては、昔は滑膜切除術を多く行ってきましたが、薬物療法の進歩により最近は滑膜切除術はほとんどしなくなりました。それでも、何らかの手の手術を行う際には、今でも滑膜切除術を同時に行います。関節リウマチでは、伸筋腱や屈筋腱が自然に断裂することもあり、その場合には突然に指が動かなくなります。その場合には、断裂した腱をとなりの腱へ縫いつけたり、他の部位の腱を移植して繋ぎます。
- 指の関節が著しく破壊された場合には、指用の人工関節置換術も行っていますが、手首用の良い人工関節はまだ開発されていません。まれに、破壊がひどい場合には手首の関節固定術も行っています。
- 股
- 関節リウマチによる破壊が進行した場合には人工股関節手術を行っています。股関節では、滑膜切除を行うことはなく、変形性関節症で行われるような骨切り術も行っていません。人工股関節手術はセメント用いない方法で行っており、他の部位でも同じですが、他人の血液は極力用いないようにして手術を行っています。最近は、内科的治療を的確に行うことで股関節の破壊は減ってきています。
- 膝
- 膝は関節鏡で滑膜切除を良く行ってきた関節ですが、これも薬物療法の進歩により減少傾向にあります。破壊が進行してしまった場合には人工膝関節置換術を施行します。現在の人工関節では正座は困難ですが、洋式の生活であれば疼痛もかなり軽減します。
- 足
- リウマチを長く患うと、足の指の変形が良く出現します。そのせいで、足の裏などに痛いタコが出来たりします。これらの変形は中足骨という骨に骨切りを加えることや中足骨頭を切除する方法で、変形を治しタコが出来にくい足にする手術を行っています。母趾に関しては固定が良いのか切除関節形成が良いのか判明していませんが、我々が開発したサーフプレートで固定することが多くなっています。足首の関節に対しては、人工足関節手術を積極的に行っており、関節破壊がひどい場合には固定術も実施しています。
- リハビリテーション
現在は外来通院中の患者さんを対象としたリハビリは行っていませんが、手や足の痛みに対する装具の作成などは行っています。