大阪市立大学大学院医学研究科
整形外科学Dept of Orthopedic Surgery Osaka City University Graduate School of Medicine

リウマチ外科外来

関節リウマチ(RA)グループについて

大阪市大整形外科RAグループでは、RA治療を中心に日々診療を行っています。
RAは関節炎がメインの病態であり、放置しておくと、不可逆性の関節破壊が進行し、重篤な機能障害が発生してしまいます。メトトレキサートを中心とした、これまでのRA治療薬に加えて、最近では生物学的製剤やJAK阻害剤が登場し、RA治療は劇的に変化しました。これらの薬剤を適正に使用することで、RAの病態を鎮静化、いわゆる寛解に持ち込み、その状態を維持できる患者様の割合が高くなりました。大阪市大整形外科RAグループでは、これらの薬剤を積極的に導入し、可能な限りRAの病状を寛解状態にもっていくように努めています。また、すでにRAによる関節破壊が進行し、機能障害を来してしまっている患者様でも、薬剤による積極的なRA治療と最適な手術方法を選択し、施行することで、劇的な機能改善が期待できます。
しかし、RAの病態やその治療については、まだまだ解明されていない部分も多くあり、我々は大学病院という特徴を生かしながら、今後のRA治療のさらなる発展のため、多くの研究にも取り組んでおり、学会発表や論文執筆を通じて、その成果を世界に発信しています。

大阪市大整形外科RAグループの特徴

1. 関節エコーを用いたRAの診断・治療効果判定
(他の疾患との鑑別も含めて)

RAは関節内の滑膜炎を正確にとらえ診断し、早急な治療介入によりその滑膜炎を消滅させることが目標です。そのため、滑膜炎を正確に評価することは非常に重要です。実臨床の場では、小さな関節から大きな関節まで評価する必要がありますが、滑膜炎を目で確認することは不可能であるため、外来で主に行われている触診ではわずかな滑膜炎を正確に評価することは困難です。そこで、最近では超音波(エコー)機器の性能と技術が劇的に向上しており、このエコーを用いることで、まさに今現在滑膜炎があるのかどうかをリアルタイムに正確かつ簡便に評価することが可能となっています。また、この検査は痛みもなく低コストで施行することが可能です。我々RAグループでは、積極的に関節エコー検査を施行しており、技師や検査枠など、その体制が充実しているため、より正確なRAの診断・治療効果判定をしながら日々診療を行うことができています。
また、RA治療薬を積極的に使っても、もしくは何らかの理由でRA治療薬が積極的に使用できない患者様で、関節内滑膜炎が残存している場合には、このエコーを使ってステロイドを関節内投与する、つまりエコーガイド下関節内注射をすることで、外からは見えない関節内のわずかな滑膜炎に対しても、薬剤を正確に局所の病変に届けることができ、非常に良好な効果を得ることが可能となっています。
RAはもちろんですが、RA以外にも最近注目されている脊椎関節炎や結晶誘発性関節炎など、いわゆる他の病態に付随する関節炎などとの鑑別診断・治療も積極的に行っており、とにかく関節になにか症状があり困っている方は、是非大阪市大整形外科RAグループ外来にお越しいただき、診察・検査を受けていただければと思います。

関節エコー評価の実際

血液検査で全く異常がなく、関節の腫脹もはっきりしなかったため、色々な病院をまわっても、なかなか診断がつかなかった患者様ですが、大阪市大整形外科RAグループの外来に受診していただき、エコー検査をすると強い滑膜炎がはっきりしたため、すぐにRAと診断し、早急に積極的RA治療を行ったことで、速やかに寛解導入・維持が可能となりました。もちろん機能障害も来しておりません。

症例①
左手関節中央背側の画像:
左の画像は関節内にパワードプラシグナル(PD)が検出され、正常な関節内にはないはずの血管の存在、つまりRAによる増生した滑膜内の新生血管を意味しています。これは関節内滑膜炎をリアルタイムに視覚化しており、正確にRAの活動性を評価することが可能です。そして、積極的治療をすることで、右の画像にあるように、関節内にあるPDは消失しており、治療が良好にできていることが確認できます。このように、治療効果を正確に評価することが可能です。

抗リウマチ薬治療前抗リウマチ薬治療後

症例②
左示指MCP関節背側の画像:
症例①と同様、左の画像では、関節内に強いPDが検出され、RAと診断されました。そして、速やかにRA治療を行っていくことで、右の画像のように、完全に滑膜炎が抑制できたことが確認できています。

抗リウマチ薬治療前抗リウマチ薬治療後

関節エコーガイド下関節内ステロイド注射

十分量のメトトレキサートと生物学的製剤を積極的に使用しても、一部の関節で、完全に滑膜炎が消えなかった患者様です(左の画像:上が右示指MCP関節、下が右中指MCP関節背側)。その滑膜炎が残存した関節に、エコーガイド下で正確にステロイド注射をすることで、関節内滑膜炎を完全に抑制することができました(右の画像)。

ステロイド注射後

これまでの、RAに関する当院での研究内容(一部のみ)

TOMORROW研究:

RA患者様は関節の障害以外にも、心血管系イベントなど、様々なリスクをもっています。この研究は、実際にどのような因子が、様々なイベント発症に影響しているのかを調べるコホート研究です。2009年から開始し、健常者を含めた400名を対象に10年間の追跡を行っており、現在も進行中です。

SCRUM研究:

近年、劇的なRA治療の改善に伴い、寛解状態に分類されるRA患者様の割合は飛躍的に増加しました。しかし、RAの活動性を評価する方法は、現在触診による関節腫脹や疼痛の評価など、主観的な要素が多く占めており、必ずしも病態のメインである関節内滑膜炎を正確に評価できているとは限りません。実際に超音波検査(エコー)などで評価してみると、触診ではなにも異常はなく、痛みのない関節でも、サブクリニカルな滑膜炎が検出されることがしばしばあります。この触診のみでは見逃された滑膜炎を放置していると、不可逆性の関節破壊が進行し、将来機能障害を発生するリスクが生じます。そういったことから、この研究では、実際に寛解状態に分類されているRA患者様を対象に、関節エコー検査を施行し、滑膜炎所見が見られた場合、治療強化すべきかどうかを検討したところ、やはり寛解状態でも関節エコー評価で滑膜炎が検出された場合には、RA治療を強化した方が、関節破壊を有意に抑制できたとういう結果が得られました。ですので、寛解状態に分類されているRA患者様でも、定期的に関節エコー検査を受けて、本当にRAの活動性が寛解状態になっているかどうかを確認する必要があります。

SPEEDY研究:

現在、数多くの種類の生物学的製剤が使用可能となっていますが、いずれかの生物学的製剤を使用すれば、絶対にRAの病状が良くなるというものではありません。実際、生物学的製剤を導入しても、残念ながら十分な効果が得られないRA患者様もいます。そういったRA患者様には、他の生物学的製剤に変更する必要もあります。その中で、その薬剤の治療効果を速やかに判定することが非常に重要です。この研究では、新規に生物学的製剤を導入したRA患者様を対象に、導入後早期に関節エコー評価を施行することで、その治療効果を早期に予測する、つまりその薬剤が今後十分な効果を発揮するかしないかを早期に見極めることができるかどうかを検討しています。もし早期に薬剤の治療効果を予測することができれば、効果がない薬剤を無駄に投与する期間を短縮させることが可能になります。

足の外科手術

大阪市大整形外科RAグループでは、RAやその他の疾患に対しても、様々な手術(人工肩関節置換術、人工肘関節置換術、手指関節の関節形成術・腱再建術、人工股関節置換術、人工膝関節置換術など)を行っており、患者様の機能改善に努めています。その中でも、足の外科手術も積極的に行っており、我々RAグループの特徴の一つとなっております。
RAでもRA以外でも足部の変形は起こり、変形や疼痛による歩行障害が問題となります。大阪市大整形外科RAグループでは、様々な病態からおこる足部変形に対する手術を多彩に行っております。

>> 足の外科ページ

Original Articles:2010-2017

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