-臨床研究・基礎研究-

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びまん性大細胞型B細胞リンパ腫に対するリツキサン併用CHOP療法のreltaive dose intensity（RDI）は生存に影響を与える

近年、良い治療効果を得るため化学療法のrelative dose intensity (RDI)を高く維持することが、侵攻性悪性リンパ腫の治療において拡がってきている。びまん性大細胞性B細胞リンパ腫では化学療法にリツキシマブを加えることにより予後が大きく改善されてきている。しかし、B細胞性侵攻性悪性リンパ腫に対し、リツキシマブ併用化学療法のRDIを高めることにより予後がより良好になるかどうかは不明である。
方法：後視法的に新規診断されたびまん性大細胞性B細胞リンパ腫100例に対する初回R-CHOP(シクロフォスファミド・ドキソルビシン・ビンクリスチン・プレドニゾロン＋リツキシマブ)化学療法のRDIの影響を評価した。結果：Cox多変量モデルにおいて、RDIは生存率に対し有意差傾向を示した [hazard ratio per 0.1 of RDI = 0.8; 95% confidence interval 0.6-1.0; P = 0.08]。さらに多変量のロジスティック解析において高齢がRDIを下げる有意な因子であった。まとめ：。びまん性大細胞性B細胞リンパ腫において、生存予後は初回R-CHOP療法のRDIに影響を受ける。すなわちRDIを高く保つことが重要と考えられる。

心機能低下患者に対する強度減弱前処置での同種造血幹細胞移植における、心および自律神経機能

重症再生不良性貧血に対する強度減弱前処置での同種移植（RIST）後、ヘモクロマトーシスによる心筋症の改善が最近報告されてきている。我々は移植前心機能低下を認めた5人の患者において、移植後心機能および自律神経機能を包括的に評価し、ヘモクロマトーシス以外の原因で生じた心機能低下が移植後改善するかを観察した。移植前および、移植後100日目までの間、心電図、心エコー、心プールシンチ、血清マーカーおよび心拍変動の変化を評価し解析した。全ての患者で有意な心機能の改善を認めず、その他心電図、心エコー、心プールシンチ、血清マーカーの測定項目において有意な変化は認めなかった。しかしながら、心拍変動の時間領域解析において、SDNNおよびCVRRが移植後30-60日目で有意な低下を認めた（P=0.04、0.01）。同様に、心拍変動の周波数領域解析においても、LFおよびHFにおいて有意な一時的低下を認めた（P=0.003、0.03）。注目すべきことに、移植後急性心不全を発症した患者において移植後30-60日目でのSDNN、CVRR、ｒMSSD、LFおよびHFは他の患者と比べ最も低値であった。本研究の結論は次の通り。a）RISTは心機能低下患者に対しても十分許容できるが、ヘモクロマトーシス以外の原因での心機能低下の改善は期待できないと思われる。b) 心拍変動測定はRIST後心イベントの予測に役立つかもしれない。

同種造血幹細胞移植後閉塞性細気管支炎および特発性肺炎症候群発症に対する、移植前血清SP-D値の意義

閉塞性細気管支炎（BOS）および特発性肺炎症候群（IPS）は死亡率が高く、同種造血幹細胞移植後の生存率を低下させる。BOSおよびIPS発症の危険度の高い患者が早期に検出できれば移植予後を改善する可能性がある。我々は、移植後90日以上生存している56人の患者の移植前の血清SP-D、SP-A、KL-6を測定し、他の因子と共に、BOS/IPSを発症した患者と発症しなかった患者間で比較した。BOSおよびIPSを発症した患者はそれぞれ5人、2人であり、それぞれの移植後発症中央日は303日（100-452）と117日（95-153）であった。タン変量解析において、移植前血清SP-D低下はBOS/IPS群において有意であった（P=0.03）。SP-A、KL-6では有意差は認めなかった。多変量解析でも、移植前血清SP-D低下はBOS/IPS群において有意に低下する傾向を認めた（P=0.08）。移植前定常状態でのSP-D値は、移植後BOSおよびIPS発症の予測因子として非侵襲的で有益である可能性がある。

骨髄非破壊的あるいは骨髄破壊的治療を用いた同種造血幹細胞移植後の血栓性微小血管症の危険因子の解析

血栓性微小血管症（TMA）は同種造血幹細胞移植後の長期生存に悪影響を及ぼす。同種造血幹細胞移植法が進歩することによって、TMA発症の危険因子が増え、より複雑なものとなっている。本研究の目的は種々の条件の造血幹細胞移植を施行した症例におけるTMA発症の移植関連因子の影響を調査することであった。骨髄破壊的あるいは骨髄非破壊的移植前治療を受け、移植が行われた造血器疾患患者123例を対象として、後視方的に検討を行った。123例のうち、造血幹細胞移植後にTMAが発症したのは22例（17.9％）であった。多変量解析ではGVHD II-IV、FK506の使用、ブスルファン(16mg/kg)の使用が有意にTMA発症に係わっていた。それぞれのhazard ratio（95％CI）は3.4（1.3-9.1）、8.7（2.0-37）、5.7（1.5-21）であった。本研究において骨髄非破壊的治療は同種造血幹細胞移植後のTMA発症率を骨髄破壊的治療と比較して減少させることはなかった。ブスルファン（16mg/kg）を用いた前治療およびGVHDの予防としてFK506を使用することが他の要因よりも同種造血幹細胞移植後のTMA発症に有意に関与しているものと考えられた。

non-Hodgkin's lymphomaに対する地固め療法としての大量化学療法併用自家末梢血幹細胞移植　-第2報-

non-Hodgkin's lymphoma (NHL)症例に対する自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法（high dose therapy followed by autologous peripheral blood stem cell transplantation、HDT-APBSCT）の地固め療法としての有用性について検討を行った。1991年11月から2005年3月までに標準化学療法で完全寛解に至った38例に対してHDT-ASCTを施行した。5年disease free survival (DFS)、overall survival (OS)はそれぞれ64.3％および66.5％であった。1st complete remission (CR)例および2ndCR例の5年DFSはそれぞれ71.6%、35.7％であった（p=0.10）。単変量解析では1stCR例に比較すると2ndCR例は再発をきたしやすい傾向がみられたが、細胞表面形質を含め、他に有意な危険因子は認められなかった。aggressive B-cell lymphomaではhigh-intermediate risk群、high risk群において標準化学療法よりも高い5年DFSならびにOSが得られた。今回の検討では予後不良であるT-cell lymphomaにおいて5年DFS、OSはそれぞれ87.5％および84.6％と良好な結果が得られた。HDT-APBSCTはhigh risk群、high-intermediate群のaggressive B-cell lymphomaならびにT-cell lymphomaについて地固め療法として有用であるものと考えられた。

血液疾患患者を対象とした自動血球分析装置CELL-DYN4000によるTリンパ球サブセット分析

58例の血液疾患患者を対象として全自動血液分析装置CELL-DYN4000(CD4000)のTリンパ球分析能について評価を行った。対象機器としてフローサイトメーターであるCytoronAbsoluteを用いた。CD3、CD4およびCD8+Tリンパ球数は両機器間で有意な相関関係を認めた（r値はそれぞれ0.992、0.992および0.969）。この相関はCD4+T細胞数が200/μ以下の場合（24症例）においても有意であった。そのr値はCD3、CD4、CD8+T細胞数それぞれにおいて0.991、0.976および0.990であった。CD4000を用いたTリンパ球サブセット解析は全自動、すなわちサンプルチューブを開く必要はなく、HIVのようなバイオハザードに暴露される機会が減じる。更に本法による解析は7分と迅速である。

成人造血器悪性疾患に対する臍帯血移植

近年、骨髄破壊的あるいは骨髄非破壊的前処置を用いた臍帯血移植は造血回復が良好であるとともに移植片対宿主病が制御可能であることが報告されている。今回、造血器悪性疾患7例に対する臍帯血移植について、その結果を報告する。症例の年齢中央値は56歳（範囲43歳－69歳）であった。HLA一致度は4例が2座不一致、3例が1座不一致であった。輸注有核細胞数は2.74×10^7/kg（範囲2.13-3.80）、輸注CD34陽性細胞数1.15×10^5/kg（範囲0.44-2.79）であった。1例が臍帯血移植後第24病日に肺炎により永眠された。生着が確認されたのは3例であり、無病生存期間は臍帯血移植後それぞれ390日、348日および164日であった。急性移植片対宿主病II度は2例、慢性移植片対宿主病は評価可能3例中1例に生じた。生着不全を起した3例は生着した3例と比較すると輸注CD34陽性細胞数が少なかった。輸注有核細胞数とともに輸注CD34陽性細胞数は生着の指標として重要であるものと考えられた。十分量の有核細胞およびCD34陽性細胞数が含まれる検体を選択することによって臍帯血移植はHLAが一致した血縁者また非血縁者が存在しない成人症例に対する移植法として有用であるものと考えられた。

Aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphomaに対する自家造血幹細胞移植

aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphoma (NHL)症例に対する自家造血幹細胞併用大量化学療法（high dose therapy followed by autologous stem cell transplantation、HDT-ASCT）について検討を行った。1991年から2004年に標準化学療法では完全寛解に至らなかった25例（化学療法抵抗性）ならびに完全寛解に至った26例に対してHDT-ASCTを施行した。化学療法抵抗性25例では化学療法に感受性を有していた14例の完全寛解率は50.0％、化学療法に抵抗性であった11例では完全寛解例はみられなかった。それぞれの5年event free survival (EFS)は51.3%および20.8%、またinternational prognostic index (IPI) low-riskグループ、high-riskグループの5年EFSは75.0％、16.3％であった。HDT-ASCTは化学療法抵抗性例よりも化学療法感受性例に有効であるものと考えられる。完全寛解状態で地固め療法としてHDT-ASCTを施行した26症例においてlow-riskグループならびにhigh-riskグループの5年disease free survivalはそれぞれ60.0%および68.8％であった。high-riskグループにおいてはHDT-ASCTを地固め療法とすることにより予後改善が得られるものと考えられる。今後、aggressive NHL high-riskグループに対しては寛解導入療法あるいは地固め療法としてリツキサンを併用したHDT-ASCTの検討が必要と考えられる。

シクロフォスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチンおよびプレドニゾロンを用いた標準化学療法後の急性心毒性に対してアンギオテンシンII受容体ブロッカー、バルサルタンは著明な効果を有する

[研究背景]ドキソルビシンには明らかな3つのタイプの心毒性、すなわち急性、慢性および遅発性心毒性が存在する。動物モデルを用いた過去の研究ではドキソルビシンによる心毒性にアンキオテンシンIIが重要な役割を果たしていることが示されているが、ヒトにおいては同様の報告はない。今回、我々は新しいクラスのアンギオテンシンII受容体ブロッカーであるバルサルタンがドキソルビシンを含む化学療法後の急性心毒性を予防するか否かについて検討を行なった。[方法]症例は連続して登録された未治療非ホジキンリンパ腫40症例（平均年齢56歳、24－70歳）であった。これらの症例は最小法によってバルサルタン投与群（80mg/日）と非投与群に振り分けられ、シクロフォスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチンおよびプレドニゾロン併用療法（CHOP療法）が施行された。急性心毒性はCHOP療法前、CHOP療法後3、5、7日目に血液、心電図、心エコーの各種マーカーによって評価した。[結果]CHOP療法は一過性に心エコーでは左室終末拡張期径を拡大、心電図ではQTc間隔、QTc dispersionを延長、血液検査において脳ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptides、BNP）ならびに心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic peptides、ANP）を増加させた。これらの変化はすべてCHOP療法終了後1週間で、ほとんど正常レベルに戻った（p<0.001）。注目すべきはANP増加以外のすべてのパラメーターをバルサルタンが有意に防いだことであった（p<0.05）。バルサルタン投与群と非投与群間には血圧あるいは心拍数に有意な差は認められなかった。[結論]これらの結果からアンギオテンシンIIはヒトにおいてCHOP療法による急性心毒性に重要な役割を果たしていることが示された。今後、アンギオテンシン受容体ブロッカーが慢性ならびに遅発性心毒性を予防することができるか否かについて検討する必要がある。

血液疾患における骨髄ならびに末梢血中網状赤血球の自動解析

網状赤血球分析装置であるR-3000はアルゴンレーザーを搭載し、フローサイトメトリー法により網状赤血球を測定する。R-3000は網状赤血球内に残存しているRNAをオーラミンOによって染色し、その成熟度を分類する。R-3000を用いて、我々は血液疾患111症例から採取した骨髄および末梢血119検体の網状赤血球について解析を行った。比較項目は骨髄および末梢血中の網状赤血球比率、未熟網状赤血球 (immature reticulocyte fraction、IRF) 比率、骨髄網状赤血球/末梢血網状赤血球比および骨髄IRF/末梢血IRF比とした。骨髄中の網状赤血球比率ならびにIRFは末梢血よりも明らかに高値を示した（p<0.01）。また両者は有意な相関関係を示していた（r=0.81）。患者を貧血のない正常群と貧血群に分類、更に貧血群を造血機能不全群（Group 1）、化学療法、造血幹細胞移植後造血回復群および骨髄増殖期にある血液疾患群（Group 2）、無効造血群（Group 3）に分類した。Group 1の骨髄平均網状赤血球比率は2.3±1.1％であり、この数値が骨髄中網状赤血球比率の正常値に近いものと考えられた。Group3の骨髄/末梢血網状赤血球比率はGroup 1およびGroup 2と比較して有意に高値を示した。このことはGroup 3が無効赤血球造血であることを示しており、骨髄/末梢血網状赤血球比率は骨髄異形性症候群の診断に有用な指標であるものと考えられた。

フローサイトメトリー法を用いた特発性血小板減少性紫斑病における血小板結合性免疫グロブリンの検出

1975年にDixsonらは血小板上に抗血小板IgG(PAIgG)が存在し、それは健常人と比較すると特発性血小板減少性紫斑病(ITP)症例において高値を示すことを報告した。彼らはPAIgGをquantitative complement lysis-inhibition assay法によって直接血小板表面上にある抗血小板抗体を測定した。ITP症例は健常人と比較すると有意にPAIgGが高値を示しているが、ITP以外の疾患においても高値を示すため、ITPに特異的とは言えない。今回我々は血小板上に存在する免疫グロブリン（IgG、IgM、IgAおよびIg total）をフローサイトメトリー法によって測定し、その値を陽性率として示した。対象は健常人17名、ITP23例であった。ITPに対する特異度はELISA法よりもフローサイトメトリー法が良好であった。フローサイトメトリー法ではITP以外に陽性を示した疾患は再生不良性貧血１症例のみであった。一方、ELISA法では種々の疾患、再生不良性貧血、急性骨髄性白血病および骨髄異形成症候群が陽性を示した。またフローサイトメトリー法はELISA法と同等の感度を有していた。ELISA法においてPAIgGが陰性であった症例についてもフローサイトメトリー法では陽性を示していた（n=1）。フローサイトメトリー法はITPのスクリーニング法として、特異度が高く有用であるものと考えられた。

発熱性好中球減少症に対する抗菌薬治療の臨床解析

造血器悪性腫瘍、再生不良性貧血をはじめとする血液疾患は重篤な感染症を合併することが多く、主要な死亡原因の一つである。今回、我々は発熱性好中球減少症に対する抗菌薬の有効性をretrospectiveに検討した。1998年から2003年までの期間に当科に入院した患者で発熱性好中球減少症を併発、抗菌薬を投与された98例を対象とした。年齢、性別、G-CSF製剤の投与の有無、移植の有無、投与された抗菌薬の種類（セフェム系とカルバペネム系に分類）、抗菌薬投与中のCRPの最高値、抗真菌薬予防投与の有無、好中球減少期間、抗菌薬投与前と終了時の好中球数をretrospectiveに調査した。単変量解析にて、カルバペネム系抗菌薬使用群（P=0.009, Odds;4.58）および投与終了時の好中球数が500/μL以上の群で有意に有効であった（P<0.0001, Odds;14.1）。多変量解析ではカルバペネム系抗菌薬使用群は投与終了時の好中球数に関わらず、セフェム系薬剤使用群より有意に有効であった（P=0.02, Odds; 3.73）。発熱性好中球減少症において抗菌薬投与後の好中球数が更に減少することが予想された場合にはカルバペネム系抗菌薬が第一選択となりうるものと考えられた。

血液疾患における非侵襲ヘモグロビンモニターの評価

アストリムは遠赤外線を用いた非侵襲ヘモグロビンモニター機器である。今回我々は血液疾患症例を対象として本機器の評価を行った。140症例より309回の測定を行った。対照機器は自動血球測定装置K4500を用いた。アストリムとK4500間でヘモグロビンの相関係数は全309例で0.591(p<0.001)、貧血群（174例）で0.531(p<0.001)、非貧血群（135例）で0.345(p<0.001)であった。診断感度は78.3％、診断特異度は69.0％であった。感度、特異度ともに許容範囲内であるが、ヘモグロビン値の正確な評価としては不十分であった。この原因としては測定状態（例えば測定のための指の選択、CCDカメラに対する指位置および指温度等）が挙げられる。従って測定状態に注意を払えば、血液疾患および出血疾患（腹腔内出血、上部・下部消化管出血）の継続したヘモグロビンモニターとして臨床的に有用であるものと考えられる。しかしながら全身状態不良症例においてはアストリムでの測定条件が悪くなる（指位置等）可能性が高く、前述したr値、感度ならびに特異度の面からは1回の測定だけではヘモグロビン値を決定することは困難である。従って、1回測定で正確なヘモグロビン値を測定できるようなシステムの改善が必要であるものと考えられた。

CD4陽性T細胞数低濃度検体における自動血球測定装置CELL-DYN4000の評価

HIV感染症において、CD4陽性T細胞数測定は病状の把握、抗ウイルス薬のモニターおよび日和見感染症に対する危険性のある症例を認識するのに有益である。CD4陽性T細胞数は従来、フローサイトメトリー法（FCM法）によって行われるが、血液検体を操作するために試験管を開封する必要がある。CELL-DYN4000（CD4000）は自動血球計数が可能であるのに加えて、試験管を開封することなくT細胞サブセット解析が可能な血球計数装置である。今回我々は、血液検体よりCD4陽性T細胞を種々の割合で取り除いた低濃度検体を作成し、本機器の評価を行った。作成された検体中のCD4陽性T細胞数をCD4000法と従来法であるFCM法間で比較検討したところ、CD4陽性T細胞数35 個/μLから1640個/μLの広い範囲で有意な相関関係を認めた。本機器はCD4低濃度検体においてもCD4陽性T細胞数を迅速に自動測定することができ、またその測定は閉鎖系で行われるため、HIV症例検体を扱う際にもバイオハザードに曝されることが最小限に抑えられ、臨床検査の現場においても非常に有用であるものと考えられた。